1. Ingatlan adatai:
Település neve:
Irányítószám: Helyrajzi szám:
Közterület neve:
Közterület jellege (út, utca, tér stb.):
Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó:
2. Igénylő adatai:
2/a Természetes személy
Név:
Lakcím:
Levelezési cím:
Születési idő, hely:
Születési név: Anyja neve:
Ügyfélkód:
Telefon: - - -
2/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó
Név:
Székhely:
Levelezési cím:
Adószám: - - Ügyfélkód:
Bankszámlaszám: - -
KSH-szám: - - -
Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):
Telefon: - - - E-mail:
2/c Az igénylő ingatlanhoz fűződő jogállása (Kérjük jelölje be a megfelelőt!)
Tulajdonos Bérlő Haszonélvező
Kezelő Beruházó Egyéb ingatlanhasználó
3. Eljáró személy adatai:
Az eljáró azonos az bebocsátóval:
 (Kérjük jelölje be a megfelelőt!)		 igen nem
Név:
Cím:
Ügyfélkód:
Telefon: - - - E-mail:
4. Közszolgáltatási szerződéssel rendelkező adatai:
4/a Természetes személy
Név:
Lakcím:
Levelezési cím:
Születési idő, hely:
Születési név: Anyja neve:
Ügyfélkód:
Telefon: - - - E-mail:
4/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó
Név:
Székhely:
Levelezési cím:
Adószám: - - Ügyfélkód:
Bankszámlaszám: - -
KSH-szám: - - -
Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):
Telefon: - - - E-mail:
5. Adatok a befogadói nyilatkozat kérelemre vonatkozóan:
A befogadói nyilatkozat igénylésének oka (Kérjük jelölje be a megfelelőt!)
Vízjogi létesítési engedély kiadásához: Vízjogi fennmaradási engedély kiadásához:
A bevezetett/vagy bevezetni kívánt víz: Szennyvíz Szenny- és csapadékvíz Csapadékvíz
A létesülő/létesült műtárgy(ak) pontos megnevezése:
Technológiai szennyvíz keletkezése:
(Kérjük jelölje be a megfelelőt!): 		Igen Nem
A technológiai/szennyvíz napi átlagos mennyisége: m3/nap l/s
Adatok a csapadékvíz mennyiségének meghatározásához:
Az ingatlan nagysága: m2
Az ingatlan meglévő fedettsége: m2
Az ingatlan tervezett fedettsége: m2
Tervezett/meglévő csúcs csapadékvíz-kibocsátás: l/s
6. Csatolt mellékletek
Két példány tervdokumentáció, amely műszaki leírásból és helyszínrajzból áll1
Az ingatlan 60 napnál nem régebbi földhivatali helyszínrajza (TAKARNET másolat is megfelelő)
Tulajdonosi hozzájárulás, amennyiben az ingatlannak több tulajdonosa van
Bérleti szerződés másolata, amennyiben az igénylő bérlő
Magánokirat előírásainak megfelelő meghatalmazás, amennyiben az eljáró személy eltér az igénylőtől
Aláírási címpéldány, cégkivonat
Országos Katasztrófavédelmi Főigazgatóság határozatának másolati példánya
Nyilatkozatok
1. Alulírott, felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közcsatorna-hálózatba csak olyan összetételű vizet vezetek be, amely kielégíti a vonatkozó jogszabályokban - 58/2013. (II.27.), és a 220/2004.(VII.21.) Korm. rendeletben és 28/2004 (XII.25.) KvVM. rendeletben – rögzített előírásokat, a csatorna és műtárgyak állagát nem rongálja és a hálózat rendeltetésszerű működését nem akadályozza
2. Alulírott, felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok, illetőleg a csatolt mellékletekben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.


Budapest,....................................................................

....................................................................
Igénylő (vagy a nevében eljáró) aláírása

Kitöltési útmutató

Tisztelt Ügyfelünk!

Szeretnénk az alábbi kitöltési útmutatóval segítséget nyújtani a gyors és kényelmes ügyintézéshez.

Az alábbi menüpontoknál kérjük, vegyék figyelembe a következőket:
ad. 2. Az igénylő az a természetes személy, gazdálkodó és egyéb szervezet, vagy egyéni vállalkozó, aki a vonatkozó jogszabályok szerint a befogadói nyilatkozatkérelmet kezdeményezi. Amennyiben az igénylő nem azonos a tulajdonossal, annak hozzájárulását is szükséges csatolni.
ad. 3. Az igénylő nevében eljáró személy adatait tartalmazza. Az eljáró az a személy lehet, aki az igénylő meghatalmazásával beadhatja a kérelmet, valamint kézhez kaphatja az elkészült dokumentumokat.

Tisztelt Ügyfelünk!
Köszönjük együttműködését. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy kivételes esetben további adatok bekérésére is szükség lehet, amit természetesen írásban jelzünk.

Építkezés célja. - Kérjük válasszon
01 - ingatlan bekötése törzscsatorna-hálózatba, új bekötővezeték és/vagy házi csatornahálózat építésével
02 - ingatlan bekötése törzscsatorna-hálózatba, szolgalmi jogosan
03 - ingatlan bekötése törzscsatorna-hálózatba, közös bekötéssel
04 - meglevő, üzemelő bekötés bontása, új bekötés kiépítése
05 - meglevő, üzemelő bekötés esetén, a meglevő építmény(rész) korszerűsítése/felújítása/átalakítása
06 - meglevő, üzemelő bekötés esetén, a meglevő építmény(rész) bővítése
07 - meglevő, üzemelő bekötés esetén, a meglevő építmény(rész) funkcióváltása
08 - meglevő, üzemelő bekötés esetén, a meglevő építmény(rész) bontása és új építmény(rész) építése
09 - meglevő, üzemelő szolgalmi jogos vagy közös bekötés megszüntetése
10 - meglevő, üzemelő bekötése esetén úszómedence létesítése
11 - egyéb


Építkezés célja. - Kérjük válasszon
01 - ingatlan bekötése törzscsatorna-hálózatba, új bekötővezeték és/vagy házi csatornahálózat építésével
02 - ingatlan bekötése törzscsatorna-hálózatba, szolgalmi jogosan
03 - ingatlan bekötése törzscsatorna-hálózatba, közös bekötéssel
04 - meglevő, üzemelő bekötés bontása, új bekötés kiépítése
05 - meglevő, üzemelő bekötés esetén, a meglevő építmény(rész) korszerűsítése/felújítása/átalakítása
06 - meglevő, üzemelő bekötés esetén, a meglevő építmény(rész) bővítése
07 - meglevő, üzemelő bekötés esetén, a meglevő építmény(rész) funkcióváltása
08 - meglevő, üzemelő bekötés esetén, a meglevő építmény(rész) bontása és új építmény(rész) építése
09 - meglevő, üzemelő szolgalmi jogos vagy közös bekötés megszüntetése
10 - meglevő, üzemelő bekötése esetén úszómedence létesítése
11 - egyéb


Építmény rendeltetése. - Kérjük válasszon
01 - Az építmény rendeltetésének meghatározásánál, kérjük a megfelelő sorszámot feltüntetni! családiház/lakás
02 - négylakásos,vagy annál kisebb társasház
03 - négylakásos,vagy annál kisebb közös tulajdonú lakóépület
04 - négylakásos,vagy annál kisebb értékesítési célú lakóépület
05 - négy lakásnál nagyobb, értékesítési célú lakóépület
06 - négy lakásnál nagyobb társasház
07 - négy lakásnál nagyobb bérház
08 - közösségi célú, nevelési, oktatási intézmény
09 - közösségi célú, szociális intézmény
10 - közösségi célú, egészségügyi intézmény
11 - közösségi célú, kulturális, művelődési intézmény
12 - közösségi célú, sportlétesítmény
13 - közösségi célú, diákotthon-, kollégiumi létesítmény
14 - közösségi célú, egyéb létesítmény
15 - gazdasági célú, ipari termelőüzem
16 - gazdasági célú, mezőgazdasági üzem
17 - gazdasági célú, kereskedelmi létesítmény
18 - gazdasági célú, vendéglátó-ipari létesítmény
19 - gazdasági célú, idegenforgalmi, szállodai létesítmény
20 - gazdasági célú, irodaház, irodaépület
21 - gazdasági célú, egyéb szolgáltató létesítmény
22 - gazdasági célú, egyéb létesítmény
23 - ismeretlen, vagy nem létezik



Építmény rendeltetése. - Kérjük válasszon
01 - Az építmény rendeltetésének meghatározásánál, kérjük a megfelelő sorszámot feltüntetni! családiház/lakás
02 - négylakásos,vagy annál kisebb társasház
03 - négylakásos,vagy annál kisebb közös tulajdonú lakóépület
04 - négylakásos,vagy annál kisebb értékesítési célú lakóépület
05 - négy lakásnál nagyobb, értékesítési célú lakóépület
06 - négy lakásnál nagyobb társasház
07 - négy lakásnál nagyobb bérház
08 - közösségi célú, nevelési, oktatási intézmény
09 - közösségi célú, szociális intézmény
10 - közösségi célú, egészségügyi intézmény
11 - közösségi célú, kulturális, művelődési intézmény
12 - közösségi célú, sportlétesítmény
13 - közösségi célú, diákotthon-, kollégiumi létesítmény
14 - közösségi célú, egyéb létesítmény
15 - gazdasági célú, ipari termelőüzem
16 - gazdasági célú, mezőgazdasági üzem
17 - gazdasági célú, kereskedelmi létesítmény
18 - gazdasági célú, vendéglátó-ipari létesítmény
19 - gazdasági célú, idegenforgalmi, szállodai létesítmény
20 - gazdasági célú, irodaház, irodaépület
21 - gazdasági célú, egyéb szolgáltató létesítmény
22 - gazdasági célú, egyéb létesítmény
23 - ismeretlen, vagy nem létezik



Építmény rendeltetése. - Kérjük válasszon
01 - Az építmény rendeltetésének meghatározásánál, kérjük a megfelelő sorszámot feltüntetni! családiház/lakás
02 - négylakásos,vagy annál kisebb társasház
03 - négylakásos,vagy annál kisebb közös tulajdonú lakóépület
04 - négylakásos,vagy annál kisebb értékesítési célú lakóépület
05 - négy lakásnál nagyobb, értékesítési célú lakóépület
06 - négy lakásnál nagyobb társasház
07 - négy lakásnál nagyobb bérház
08 - közösségi célú, nevelési, oktatási intézmény
09 - közösségi célú, szociális intézmény
10 - közösségi célú, egészségügyi intézmény
11 - közösségi célú, kulturális, művelődési intézmény
12 - közösségi célú, sportlétesítmény
13 - közösségi célú, diákotthon-, kollégiumi létesítmény
14 - közösségi célú, egyéb létesítmény
15 - gazdasági célú, ipari termelőüzem
16 - gazdasági célú, mezőgazdasági üzem
17 - gazdasági célú, kereskedelmi létesítmény
18 - gazdasági célú, vendéglátó-ipari létesítmény
19 - gazdasági célú, idegenforgalmi, szállodai létesítmény
20 - gazdasági célú, irodaház, irodaépület
21 - gazdasági célú, egyéb szolgáltató létesítmény
22 - gazdasági célú, egyéb létesítmény
23 - ismeretlen, vagy nem létezik



Építmény rendeltetése. - Kérjük válasszon
01 - Az építmény rendeltetésének meghatározásánál, kérjük a megfelelő sorszámot feltüntetni! családiház/lakás
02 - négylakásos,vagy annál kisebb társasház
03 - négylakásos,vagy annál kisebb közös tulajdonú lakóépület
04 - négylakásos,vagy annál kisebb értékesítési célú lakóépület
05 - négy lakásnál nagyobb, értékesítési célú lakóépület
06 - négy lakásnál nagyobb társasház
07 - négy lakásnál nagyobb bérház
08 - közösségi célú, nevelési, oktatási intézmény
09 - közösségi célú, szociális intézmény
10 - közösségi célú, egészségügyi intézmény
11 - közösségi célú, kulturális, művelődési intézmény
12 - közösségi célú, sportlétesítmény
13 - közösségi célú, diákotthon-, kollégiumi létesítmény
14 - közösségi célú, egyéb létesítmény
15 - gazdasági célú, ipari termelőüzem
16 - gazdasági célú, mezőgazdasági üzem
17 - gazdasági célú, kereskedelmi létesítmény
18 - gazdasági célú, vendéglátó-ipari létesítmény
19 - gazdasági célú, idegenforgalmi, szállodai létesítmény
20 - gazdasági célú, irodaház, irodaépület
21 - gazdasági célú, egyéb szolgáltató létesítmény
22 - gazdasági célú, egyéb létesítmény
23 - ismeretlen, vagy nem létezik



Építmény rendeltetése. - Kérjük válasszon
01 - Az építmény rendeltetésének meghatározásánál, kérjük a megfelelő sorszámot feltüntetni! családiház/lakás
02 - négylakásos,vagy annál kisebb társasház
03 - négylakásos,vagy annál kisebb közös tulajdonú lakóépület
04 - négylakásos,vagy annál kisebb értékesítési célú lakóépület
05 - négy lakásnál nagyobb, értékesítési célú lakóépület
06 - négy lakásnál nagyobb társasház
07 - négy lakásnál nagyobb bérház
08 - közösségi célú, nevelési, oktatási intézmény
09 - közösségi célú, szociális intézmény
10 - közösségi célú, egészségügyi intézmény
11 - közösségi célú, kulturális, művelődési intézmény
12 - közösségi célú, sportlétesítmény
13 - közösségi célú, diákotthon-, kollégiumi létesítmény
14 - közösségi célú, egyéb létesítmény
15 - gazdasági célú, ipari termelőüzem
16 - gazdasági célú, mezőgazdasági üzem
17 - gazdasági célú, kereskedelmi létesítmény
18 - gazdasági célú, vendéglátó-ipari létesítmény
19 - gazdasági célú, idegenforgalmi, szállodai létesítmény
20 - gazdasági célú, irodaház, irodaépület
21 - gazdasági célú, egyéb szolgáltató létesítmény
22 - gazdasági célú, egyéb létesítmény
23 - ismeretlen, vagy nem létezik



Építmény rendeltetése. - Kérjük válasszon
01 - Az építmény rendeltetésének meghatározásánál, kérjük a megfelelő sorszámot feltüntetni! családiház/lakás
02 - négylakásos,vagy annál kisebb társasház
03 - négylakásos,vagy annál kisebb közös tulajdonú lakóépület
04 - négylakásos,vagy annál kisebb értékesítési célú lakóépület
05 - négy lakásnál nagyobb, értékesítési célú lakóépület
06 - négy lakásnál nagyobb társasház
07 - négy lakásnál nagyobb bérház
08 - közösségi célú, nevelési, oktatási intézmény
09 - közösségi célú, szociális intézmény
10 - közösségi célú, egészségügyi intézmény
11 - közösségi célú, kulturális, művelődési intézmény
12 - közösségi célú, sportlétesítmény
13 - közösségi célú, diákotthon-, kollégiumi létesítmény
14 - közösségi célú, egyéb létesítmény
15 - gazdasági célú, ipari termelőüzem
16 - gazdasági célú, mezőgazdasági üzem
17 - gazdasági célú, kereskedelmi létesítmény
18 - gazdasági célú, vendéglátó-ipari létesítmény
19 - gazdasági célú, idegenforgalmi, szállodai létesítmény
20 - gazdasági célú, irodaház, irodaépület
21 - gazdasági célú, egyéb szolgáltató létesítmény
22 - gazdasági célú, egyéb létesítmény
23 - ismeretlen, vagy nem létezik



Építmény rendeltetése. - Kérjük válasszon
01 - Az építmény rendeltetésének meghatározásánál, kérjük a megfelelő sorszámot feltüntetni! családiház/lakás
02 - négylakásos,vagy annál kisebb társasház
03 - négylakásos,vagy annál kisebb közös tulajdonú lakóépület
04 - négylakásos,vagy annál kisebb értékesítési célú lakóépület
05 - négy lakásnál nagyobb, értékesítési célú lakóépület
06 - négy lakásnál nagyobb társasház
07 - négy lakásnál nagyobb bérház
08 - közösségi célú, nevelési, oktatási intézmény
09 - közösségi célú, szociális intézmény
10 - közösségi célú, egészségügyi intézmény
11 - közösségi célú, kulturális, művelődési intézmény
12 - közösségi célú, sportlétesítmény
13 - közösségi célú, diákotthon-, kollégiumi létesítmény
14 - közösségi célú, egyéb létesítmény
15 - gazdasági célú, ipari termelőüzem
16 - gazdasági célú, mezőgazdasági üzem
17 - gazdasági célú, kereskedelmi létesítmény
18 - gazdasági célú, vendéglátó-ipari létesítmény
19 - gazdasági célú, idegenforgalmi, szállodai létesítmény
20 - gazdasági célú, irodaház, irodaépület
21 - gazdasági célú, egyéb szolgáltató létesítmény
22 - gazdasági célú, egyéb létesítmény
23 - ismeretlen, vagy nem létezik



Építmény rendeltetése. - Kérjük válasszon
01 - Az építmény rendeltetésének meghatározásánál, kérjük a megfelelő sorszámot feltüntetni! családiház/lakás
02 - négylakásos,vagy annál kisebb társasház
03 - négylakásos,vagy annál kisebb közös tulajdonú lakóépület
04 - négylakásos,vagy annál kisebb értékesítési célú lakóépület
05 - négy lakásnál nagyobb, értékesítési célú lakóépület
06 - négy lakásnál nagyobb társasház
07 - négy lakásnál nagyobb bérház
08 - közösségi célú, nevelési, oktatási intézmény
09 - közösségi célú, szociális intézmény
10 - közösségi célú, egészségügyi intézmény
11 - közösségi célú, kulturális, művelődési intézmény
12 - közösségi célú, sportlétesítmény
13 - közösségi célú, diákotthon-, kollégiumi létesítmény
14 - közösségi célú, egyéb létesítmény
15 - gazdasági célú, ipari termelőüzem
16 - gazdasági célú, mezőgazdasági üzem
17 - gazdasági célú, kereskedelmi létesítmény
18 - gazdasági célú, vendéglátó-ipari létesítmény
19 - gazdasági célú, idegenforgalmi, szállodai létesítmény
20 - gazdasági célú, irodaház, irodaépület
21 - gazdasági célú, egyéb szolgáltató létesítmény
22 - gazdasági célú, egyéb létesítmény
23 - ismeretlen, vagy nem létezik