1. Ingatlan adatai:
Település neve:
Irányítószám:		Helyrajzi szám:
Közterület neve:
Közterület jellege (út, utca, tér stb.):
Házszám:	Épület:		Lépcsőház:	Emelet:	Ajtó:

2. Bebocsátó adatai:

2/a Természetes személy

Név:

Lakcím:

Levelezési cím:

Születési idő, hely:

Születési név:

Anyja neve:

Ügyfélkód:

Telefon:

E-mail:

2/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó

Név:

Székhely:

Levelezési cím:

Adószám:

Ügyfélkód:

Bankszámlaszám:

KSH-szám:

Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):

Telefon:

2/c Az igénylő ingatlanhoz fűződő jogállása (Kérjük jelölje be a megfelelőt!)

Tulajdonos			Bérlő			Haszonélvező
Kezelő			Beruházó			Egyéb ingatlanhasználó

3. Beruházó adatai:

A bebocsátó megegyezik a beruházóval:
(Kérjük jelölje be a megfelelőt!)

igen

nem

Név:

Székhely:

Levelezési cím:

Adószám:

Ügyfélkód:

Bankszámlaszám:

KSH-szám:

Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):

Telefon:

4. Eljáró személy adatai::

Az eljáró azonos a bebocsátóval:
(Kérjük jelölje be a megfelelőt!)

igen

nem

Név:

Cím:

Ügyfélkód:

Telefon:

E-mail:

5. Fizető (számlakötelezett) adatai:

A fizető (számlakötelezett) azonos bebocsátóval:
(Kérjük jelölje be a megfelelőt!)

igen

nem

5/a Természetes személy

Név:

Lakcím:

Levelezési cím:

Születési idő, hely:

Születési név:

Anyja neve:

Ügyfélkód:

Telefon:

E-mail:

5/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó

Név:

Székhely:

Levelezési cím:

Adószám:

Ügyfélkód:

Bankszámlaszám:

KSH-szám:

Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):

Telefon:

E-mail:

6. A víziközmű-fejlesztési hozzájárulást fizető adatai:

A víziközmű-fejlesztési hozzájárulást fizető megegyezik a bebocsátóval:
(Kérjük jelölje be a megfelelőt!)

igen

nem

Név:

Székhely:

Levelezési cím:

Adószám:

Ügyfélkód:

Bankszámlaszám:

KSH-szám:

Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):

Telefon:

7. A bevezetésre kerülő egyéb víz:

(Kérjük jelölje be a megfelelőt!)

talajvíz

rétegvíz

kútvíz

termálvíz

csapadékvíz

Adatok az elvezetendő egyéb vizek mennyiségének meghatározásához:

Kapcsolódó beruházás megnevezése:

Típusa¹(Kérjük jelölje be a megfelelőt!):

Eseti

Folyamatos

Napi átlagos mennyiség:

m³/nap

Csúcsmennyiség:

l/s

A víztelenítés megkezdésének időpontja:

A víztelenítés befejezésének időpontja:

Vízmérő óra kiépítése (Kérjük jelölje be a megfelelőt!):

igen

nem

Folyamatos bevezetés esetén a beépítésre kerülő vízmérő óra adatai:

8. Csatolt mellékletek

Csatornahálózati helyszínrajz/térkép 2 példányban²
Műszaki leírás 2 példányban³
Az ingatlan 60 napnál nem régebbi földhivatali helyszínrajza (TAKARNET másolat is megfelelő)
Aláírási címpéldány, cégkivonat
Magánokirat előírásainak megfelelő meghatalmazás, amennyiben az eljáró személy eltér az igénylőtől

Nyilatkozatok

1. Alulírott, felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közcsatorna-hálózatba csak olyan összetételű vizet vezetek be, amely kielégíti a vonatkozó jogszabályokban - 58/2013. (II.27.), és a 220/2004.(VII.21.) Korm. rendeletben és 28/2004 (XII.25.) KvVM. rendeletben – rögzített előírásokat, a csatorna és műtárgyak állagát nem rongálja és a hálózat rendeltetésszerű működését nem akadályozza.
2. Alulírott felelősségem tudatában kijelentem, hogy a szolgáltatás igénybevételével kapcsolatos költségeket elismerem és vállalom, hogy a kérelemben megadott adatok alapján megfizetem.
3. Alulírott, felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok, illetőleg a csatolt mellékletekben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.

Budapest,....................................................................

....................................................................
Igénylő (vagy a nevében eljáró) aláírása

Kitöltési útmutató

Tisztelt Ügyfelünk!

Szeretnénk e Kitöltési útmutatóval segítséget nyújtani a gyors és kényelmes ügyintézéshez.

Az alábbi menüpontoknál kérjük, vegyék figyelembe a következőket:

ad. 2.	A bebocsátó az a természetes személy, gazdálkodó és egyéb szervezet, vagy egyéni vállalkozó, aki a vonatkozó jogszabályok szerint az egyéb víz bebocsátását kezdeményezi. Amennyiben a bebocsátó nem azonos a beruházóval, annak hozzájárulását is szükséges csatolni.
ad. 3.	Az igénylő nevében eljáró személy adatait tartalmazza. Az eljáró az a személy lehet, aki a beruházó meghatalmazásával beadhatja a kérelmet, valamint kézhez kaphatja az elkészült dokumentumokat.
ad. 7.	A vonatkozó 58/2013. (II.27) Korm. rendelet rendelkező paragrafusa az alábbi: 62.§ (1) A víziközmű-szolgáltatás elszámolásának alapjául szolgáló vízmennyiséget hiteles és víziközmű-szolgáltató által plombált vagy leszerelést megakadályozó zárral ellátott fogyasztásmérő berendezéssel kell mérni.

Tisztelt Ügyfelünk!
Köszönjük együttműködését. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy kivételes esetben további adatok bekérésére is szükség lehet, amit természetesen írásban jelzünk.

Építkezés célja. - Kérjük válasszon

01 - ingatlan bekötése törzscsatorna-hálózatba, új bekötővezeték és/vagy házi csatornahálózat építésével
02 - ingatlan bekötése törzscsatorna-hálózatba, szolgalmi jogosan
03 - ingatlan bekötése törzscsatorna-hálózatba, közös bekötéssel
04 - meglevő, üzemelő bekötés bontása, új bekötés kiépítése
05 - meglevő, üzemelő bekötés esetén, a meglevő építmény(rész) korszerűsítése/felújítása/átalakítása
06 - meglevő, üzemelő bekötés esetén, a meglevő építmény(rész) bővítése
07 - meglevő, üzemelő bekötés esetén, a meglevő építmény(rész) funkcióváltása
08 - meglevő, üzemelő bekötés esetén, a meglevő építmény(rész) bontása és új építmény(rész) építése
09 - meglevő, üzemelő szolgalmi jogos vagy közös bekötés megszüntetése
10 - meglevő, üzemelő bekötése esetén úszómedence létesítése
11 - egyéb

Építkezés célja. - Kérjük válasszon

Építmény rendeltetése. - Kérjük válasszon

01 - Az építmény rendeltetésének meghatározásánál, kérjük a megfelelő sorszámot feltüntetni! családiház/lakás
02 - négylakásos,vagy annál kisebb társasház
03 - négylakásos,vagy annál kisebb közös tulajdonú lakóépület
04 - négylakásos,vagy annál kisebb értékesítési célú lakóépület
05 - négy lakásnál nagyobb, értékesítési célú lakóépület
06 - négy lakásnál nagyobb társasház
07 - négy lakásnál nagyobb bérház
08 - közösségi célú, nevelési, oktatási intézmény
09 - közösségi célú, szociális intézmény
10 - közösségi célú, egészségügyi intézmény
11 - közösségi célú, kulturális, művelődési intézmény
12 - közösségi célú, sportlétesítmény
13 - közösségi célú, diákotthon-, kollégiumi létesítmény
14 - közösségi célú, egyéb létesítmény
15 - gazdasági célú, ipari termelőüzem
16 - gazdasági célú, mezőgazdasági üzem
17 - gazdasági célú, kereskedelmi létesítmény
18 - gazdasági célú, vendéglátó-ipari létesítmény
19 - gazdasági célú, idegenforgalmi, szállodai létesítmény
20 - gazdasági célú, irodaház, irodaépület
21 - gazdasági célú, egyéb szolgáltató létesítmény
22 - gazdasági célú, egyéb létesítmény
23 - ismeretlen, vagy nem létezik

Építmény rendeltetése. - Kérjük válasszon

EGYÉBVÍZ-BEVEZETÉSI KÉRELEM

(talaj-, réteg-, kút-, termál- vagy csapadékvíz)

Kitöltési útmutató