Fővárosi Csatornázási Művek

1. Felhasználási hely adatai:
Település neve:
Irányítószám:		Helyrajzi szám:
Közterület neve:
Közterület jellege (út, utca, tér stb.):
Házszám:	Épület:		Lépcsőház:	Emelet:	Ajtó:

2. Korábbi felhasználó adatai:
2/a Természetes személy
Név:
Lakcím²:
Levelezési cím²:
Születési idő, hely:
Születési név:						Anyja neve:
Ügyfélkód¹:
Telefon:	-	-		-				E-mail:
2/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó
Név:
Székhely²:
Levelezési cím²:
Adószám:			-		-		Ügyfélkód¹:
Bankszámlaszám:			-						-
KSH-szám:			-				-		-
Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):
Kamara tagsági szám¹:
Telefon:	-	-		-				E-mail:

3. Új felhasználó adatai:

3/a Természetes személy

Név:

Lakcím:

Levelezési cím:

Születési idő, hely:

Születési név:

Anyja neve:

Ügyfélkód¹:

Telefon:

E-mail:

3/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó

Név:

Székhely:

Levelezési cím:

Adószám:

Ügyfélkód¹:

Bankszámlaszám:

KSH-szám:

Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):

Kamarai tagsági szám¹ :

Telefon:

E-mail:

3/c. Az új felhasználó ingatlanhoz fűződő jogállása (Kérjük, jelölje be a megfelelőt!)

Tulajdonos			Bérlő			Haszonélvező
Kezelő			Beruházó			Egyéb ingatlanhasználó

4. Eljáró személy adatai:

Az eljáró megegyezik az új felhasználóval²:
(Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!)

igen

nem

Név:

Cím:

Telefon:

Ügyfélkód¹:

Az ingatlanhoz fűződő jogállás: (Kérjük, jelölje meg a megfelelőt!)

Társasházi közös képviselő			Tulajdonközösség képviselője			Önkormányzati biztos
Felszámoló			Végelszámoló			Egyéb meghatalmazott

5. Új tulajdonos(ok) adatai³:

Az ingatlannak egy tulajdonosa van és a tulajdonos megegyezik az új felhasználóval²:
(Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!)

igen

nem

5/a Természetes személy

Név:

Lakcím:

Levelezési cím:

Születési idő, hely:

Születési név:

Anyja neve:

Ügyfélkód¹:

Telefon:

E-mail:

5/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó

Név:

Székhely:

Levelezési cím:

Adószám:

Ügyfélkód:¹

Bankszámlaszám:

KSH-szám:

Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):

Kamarai tagsági szám¹:

Telefon:

E-mail:

5/c Tulajdoni hányad:

6. Új fizető (számlakötelezett) adatai:

A fizető (számlakötelezett) megegyezik az új felhasználóval²:
(Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!)

igen

nem

6/a Természetes személy

Név:

Lakcím:

Levelezési cím:

Születési idő, hely:

Születési név:

Anyja neve:

Ügyfélkód¹:

Telefon:

E-mail:

6/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó

Név:

Székhely:

Levelezési cím:

Adószám:

Ügyfélkód:¹

Bankszámlaszám:

KSH-szám:

Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):

Kamarai tagsági szám¹:

Telefon:

E-mail:

7. Számlafizetés módja: (Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!)

Készpénz			Postai utalvány			Átutalás
Beszedési megbízás						Csoportos beszedési megbízás

8. Számlabemutatási címzett adatai: (pl. társasház esetén a közös képviselő)

A számlabemutatási címzett megegyezik az új felhasználóval²:
(Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!)

igen

nem

8/a Természetes személy

Név:

Lakcím:

Levelezési cím:

Születési idő, hely:

Születési név:

Anyja neve:

Ügyfélkód¹:

Telefon:

E-mail:

8/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó

Név:

Székhely:

Levelezési cím:

Adószám:

Ügyfélkód:¹

Bankszámlaszám:

KSH-szám:

Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):

Kamarai tagsági szám¹:

Telefon:

E-mail:

9. Vízmérő adatai:
Gyári szám:	Mérőhelykód:	Mérőállás az átadás napján:
Gyári szám:	Mérőhelykód:	Mérőállás az átadás napján:
Gyári szám:	Mérőhelykód:	Mérőállás az átadás napján:

10. A felhasználó személyében bekövetkezett változás jogcíme:

Adásvétel	igen	nem
Bérleti jogviszony	igen	nem
Korábbi felhasználó elhalálozása (nem természetes személy esetén megszűnése)	igen	nem

Egyéb:

11. Csatolt mellékletek

A változást igazoló irat (adásvételi szerződés, tulajdoni lap stb.)
Meghatalmazás, amennyiben az eljáró személy eltér az új felhasználótól
Amennyiben készült, akkor a korábbi felhasználó nyilatkozata, a Fővárosi Csatornázási Művek Zrt-vel kötött szerződésben foglalt kontingens átadásáról

A felmondás az új felhasználóval létrejött közszolgáltatási szerződés hatálybalépése napján hatályosul. A felhasználó személyében bekövetkezett változás átvezetésével kapcsolatos részleteket Társaságunk Üzletszabályzata (http://www.fcsm.hu/ ceginformacio/szabalyzatok/) tartalmazza.

Budapest,....................................................................

....................................................................
korábbi felhasználó aláírása,
amely egyben nyilatkozat a közszolgá ltatási szerződés felmondásáról

....................................................................
új felhasználó (vagy a nevében eljáró) aláírása

FELHASZNÁLÓVÁLTOZÁS-
BEJELENTŐ

közszolgáltatási szerződéshez

FELHASZNÁLÓVÁLTOZÁS-BEJELENTŐ

közszolgáltatási szerződéshez

FELHASZNÁLÓVÁLTOZÁS-
BEJELENTŐ