1. Felhasználási hely adatai:
Település neve:
Irányítószám: Helyrajzi szám:
Közterület neve:
Közterület jellege (út, utca, tér stb.):
Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó:
2. Korábbi felhasználó adatai:
2/a Természetes személy
Név:
Lakcím2:
Levelezési cím2:
Születési idő, hely:
Születési név: Anyja neve:
Ügyfélkód1:
Telefon: - - - E-mail:
2/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó
Név:
Székhely2:
Levelezési cím2:
Adószám: - - Ügyfélkód1:
Bankszámlaszám: - -
KSH-szám: - - -
Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):
Kamara tagsági szám1:
Telefon: - - - E-mail:
3. Új felhasználó adatai:
3/a Természetes személy
Név:
Lakcím:
Levelezési cím:
Születési idő, hely:
Születési név: Anyja neve:
Ügyfélkód1:
Telefon: - - - E-mail:
3/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó
Név:
Székhely:
Levelezési cím:
Adószám: - - Ügyfélkód1:
Bankszámlaszám: - -
KSH-szám: - - -
Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):
Kamarai tagsági szám1 :
Telefon: - - - E-mail:
3/c. Az új felhasználó ingatlanhoz fűződő jogállása (Kérjük, jelölje be a megfelelőt!)
Tulajdonos Bérlő Haszonélvező
Kezelő Beruházó Egyéb ingatlanhasználó
4. Eljáró személy adatai:
Az eljáró megegyezik az új felhasználóval2:
(Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!)
igen nem
Név:
Cím:
Telefon: - - - Ügyfélkód1:
Az ingatlanhoz fűződő jogállás: (Kérjük, jelölje meg a megfelelőt!)
Társasházi közös képviselő Tulajdonközösség képviselője Önkormányzati biztos
Felszámoló Végelszámoló Egyéb meghatalmazott
5. Új tulajdonos(ok) adatai3:
Az ingatlannak egy tulajdonosa van és a tulajdonos megegyezik az új felhasználóval2:
(Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!)
igen nem
5/a Természetes személy
Név:
Lakcím:
Levelezési cím:
Születési idő, hely:
Születési név: Anyja neve:
Ügyfélkód1:
Telefon: - - - E-mail:
5/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó
Név:
Székhely:
Levelezési cím:
Adószám: - - Ügyfélkód:1
Bankszámlaszám: - -
KSH-szám: - - -
Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):
Kamarai tagsági szám1:
Telefon: - - - E-mail:
5/c Tulajdoni hányad: /
6. Új fizető (számlakötelezett) adatai:
A fizető (számlakötelezett) megegyezik az új felhasználóval2:
(Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!)
igen nem
6/a Természetes személy
Név:
Lakcím:
Levelezési cím:
Születési idő, hely:
Születési név: Anyja neve:
Ügyfélkód1:
Telefon: - - - E-mail:
6/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó
Név:
Székhely:
Levelezési cím:
Adószám: - - Ügyfélkód:1
Bankszámlaszám: - -
KSH-szám: - - -
Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):
Kamarai tagsági szám1:
Telefon: - - - E-mail:
7. Számlafizetés módja: (Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!)
Készpénz Postai utalvány Átutalás
Beszedési megbízás Csoportos beszedési megbízás
8. Számlabemutatási címzett adatai: (pl. társasház esetén a közös képviselő)
A számlabemutatási címzett megegyezik az új felhasználóval2:
(Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!)
igen nem
8/a Természetes személy
Név:
Lakcím:
Levelezési cím:
Születési idő, hely:
Születési név: Anyja neve:
Ügyfélkód1:
Telefon: - - - E-mail:
8/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó
Név:
Székhely:
Levelezési cím:
Adószám: - - Ügyfélkód:1
Bankszámlaszám: - -
KSH-szám: - - -
Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):
Kamarai tagsági szám1:
Telefon: - - - E-mail:
9. Vízmérő adatai:
Gyári szám: Mérőhelykód: Mérőállás az átadás napján:
Gyári szám: Mérőhelykód: Mérőállás az átadás napján:
Gyári szám: Mérőhelykód: Mérőállás az átadás napján:
10. A felhasználó személyében bekövetkezett változás jogcíme:
Adásvétel igen nem
Bérleti jogviszony igen nem
Korábbi felhasználó elhalálozása (nem természetes személy esetén megszűnése) igen nem
Egyéb:
11. Csatolt mellékletek
A változást igazoló irat (adásvételi szerződés, tulajdoni lap stb.)
Meghatalmazás, amennyiben az eljáró személy eltér az új felhasználótól
Amennyiben készült, akkor a korábbi felhasználó nyilatkozata, a Fővárosi Csatornázási Művek Zrt-vel kötött szerződésben foglalt kontingens átadásáról

A felmondás az új felhasználóval létrejött közszolgáltatási szerződés hatálybalépése napján hatályosul. A felhasználó személyében bekövetkezett változás átvezetésével kapcsolatos részleteket Társaságunk Üzletszabályzata (http://www.fcsm.hu/ ceginformacio/szabalyzatok/) tartalmazza.

Budapest,....................................................................

....................................................................
korábbi felhasználó aláírása,
amely egyben nyilatkozat a közszolgá ltatási szerződés felmondásáról
....................................................................
új felhasználó (vagy a nevében eljáró) aláírása