1. Locsolási célú mellékvízmérővel érintett vízfogyasztási hely (ingatlan) adatai:
Település neve:
Irányítószám: Helyrajzi szám:
Közterület neve:
Közterület jellege (út, utca, tér stb.):
Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó:
2. Igénylő adatai:
2/a Természetes személy
Név:
Lakcím:
Levelezési cím:
Születési idő, hely:
Születési név: Anyja neve:
Ügyfélkód1:
Telefon1: - - - E-mail1:
2/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó
Név:
Székhely:
Levelezési cím:
Adószám: - - Ügyfélkód1:
Bankszámlaszám: - -
KSH-szám: - - -
Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):
Kamarai tagsági szám1:
Telefon1: - - - E-mail1:
3. Eljáró személy adatai:
Az eljáró azonos az igénylővel1:
 (Kérjük jelölje be a megfelelőt!)		 igen nem
Név:
Cím:
Telefon: - - - Ügyfélkód:2
E-mail:
4. Felhasználó adatai:
4.1. Bekötési (fő)vízmérő szerinti felhasználó
Bekötési (fő)vízmérő szerinti felhasználó megegyezik az igénylővel1:
 (Kérjük jelölje be a megfelelőt!)		 igen nem
4.1/a Természetes személy
Név:
Lakcím:
Levelezési cím:
Születési idő, hely:
Születési név: Anyja neve:
Ügyfélkód2:
Telefon2: - - - E-mail2:
4.1/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó
Név:
Székhely:
Levelezési cím:
Adószám: - - Ügyfélkód:2
Bankszámlaszám: - -
KSH-szám: - - -
Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):
Kamarai tagsági szám2:
Telefon2: - - - E-mail2:
4.2. Mellékvízmérő szerinti felhasználó
Mellékvízmérő szerinti felhasználó megegyezik az igénylővel1:
 (Kérjük jelölje be a megfelelőt!)		 igen nem
4.2/a Természetes személy
Név:
Lakcím:
Levelezési cím:
Születési idő, hely:
Születési név: Anyja neve:
Ügyfélkód2:
Telefon2: - - - E-mail2:
4.2/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó
Név:
Székhely:
Levelezési cím:
Adószám: - - Ügyfélkód:1
Bankszámlaszám: - -
KSH-szám: - - -
Nyilvántartási azonosító (cégjegyzékszám, vállalkozói igazolvány száma stb.):
Kamarai tagsági szám1:
Telefon1: - - - E-mail1:
5. Csatolt mellékletek:
Utolsó csatornahasználati díj számla másolata
Befizetést igazoló szelvény másolata
Több felhasználó esetén azok hozzájárulása
Közgyűlési határozat (jegyzőkönyv), társasházi igénylő vagy felhasználó esetén
Eljáró/képviselő meghatalmazása amennyiben eltér az igénylőtől
Felhasználói nyilatkozat a locsolási vízmérő telepítéséhez:
Alulírott kijelentem, hogy a fenti ingatlanon belül levő biológiailag aktív zöldfelületnek minősülő növényzet életfunkcióinak fenntartását öntözéssel, a fővárosi víziközmű-hálózatból használt ivóvízzel kívánom biztosítani. A 4/1995 (II.3.) Főv. Kgy. sz. rendelet 6.§ (2) bekezdése szerinti biológiailag aktív zöldfelület jellege (park, konyhakert, gyümölcsös, kertészet stb.): ennek az ingatlan összterületéhez viszonyított %-os aránya.
Az elkülönített locsolási vízhasználat mérésére vízmérőt kívánok telepíteni, oly módon, hogy a felhasznált ivóvíztúlfolyás, vagy visszaáramoltatás (visszaáramlás után még részben sem kerülhet a házi szenny-vízelvezető hálózatba) és/vagy a szennyvíz-bekötővezetéken keresztül, vagy más módon (pl. csapadékvíznyelőn) a szennyvízelvezető műbe nem kerül.
Azt csak a fenti biológiailag aktív zöldfelület locsolására használom!
Hozzájárulok, hogy a szolgáltatók időszakosan vagy rendkívüli módon is ellenőrizhessék a locsolási vízmérőn az elkülönített locsolási célú vízhasználatot és biztosítom a szolgáltatók, vagy megbízottja(i) részére a készülék leolvasását.
Kijelentem, hogy az előző nyilatkozataim alapján a 10%-os, eddig a teljes vízfogyasztás után biztosított locsolási kedvezményről lemondok, azt a továbbiakban nem veszem igénybe.


Budapest,....................................................................


....................................................................
Igénylő/igénylők (vagy a nevében eljáró) aláírása		 ............................................................................................
bekötési (fő)vízmérő szerinti felhasználó aláírása,
aki ezennel lemond a 10%-os locsolási kedvezményről

Kitöltési útmutató

Tisztelt Ügyfelünk!

Szeretnénk e Kitöltési útmutatóval segítséget nyújtani a gyors és kényelmes ügyintézéshez.

Az alábbi menüpontoknál kérjük, vegyék figyelembe a következőket:
ad. 3. Az igénylő nevében eljáró személy adatait tartalmazza. Az igénylő nevében eljáró személy lehet az a személy, aki az igénylő meghatalmazásával beadhatja a kérelmet és elviheti elkészült válaszlevelünket.
ad. 4. Felhasználó adatait tartalmazza. Abban az esetben kell részletesen kitölteni, amennyiben úgy nyilatkoznak, hogy a bekötési (fő)vízmérő vagy mellékvízmérő szerinti felhasználó személye eltér az igénylőtől.
A locsolási vízmérő telepítésének feltételei:
- érvényes közszolgálati szerződés megléte,
- a kérelem benyújtásának napján nincs fennálló csatornahasználati díjtartozása.

Amennyiben az igénylő gazdálkodó szervezet és nem rendelkezik érvényes szerződéssel, ennek megkötéséhez aláírási címpéldányra van szükség.

Tisztelt Ügyfelünk!
Köszönjük együttműködését. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy kivételes esetben további adatok bekérésére is szükség lehet, amit természetesen írásban jelzünk.