Alulírott kérem az alábbi ingatlanhoz tartozó bekötővezeték helyzetének pontos megállapítását, mivel az a hivatalosan megvásárolt térképszelvényen feltüntetett helyen nem található.



1. Ingatlan adatai:
Település neve:
Irányítószám: Helyrajzi szám:
Közterület neve:
Közterület jellege (út, utca, tér stb.):
Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó:
2. Igénylő adatai:
Név / Cégnév:
Cím / Székhely:
Telefonszám: - - -
E-mail cím:
III. Eljáró adatai
Név / Cégnév:
E-mail cím:
Állandó lakcím / Székhely:
Személyi igazolvány szám / Adószám:
IV. Számlafizető adatai
Név / Cégnév:
Számlabemutatási cím / Elektronikus cím:
Állandó lakcím / Székhely:
Személyi igazolvány szám / Adószám:

Nyilatkozatok:

  1. Alulírott nyilatkozom, hogy amennyiben a bekötővezeték tengelye vízszintesen egy-egy méteren belül található a térképszelvényen feltüntetett helyhez képest, akkor vállalom a vizsgálat aktuális díjának utólagos megfizetését a Fővárosi Csatornázási Művek Zrt. számára.
  2. Alulírott, felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok, illetőleg a csatolt mellékletekben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.
  3. Aláírásommal hozzájárulok, hogy a megadott e-mail-címet és telefonszámot az FCSM Zrt. kapcsolattartás céljából nyilvántartsa és kezelje.



Budapest,....................................................................

....................................................................
Megrendelő/nyilatkozó aláírása